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Identité

Civilité*

Madame
Monsieur

Prénom(s)*

Inscrivez tous les prénoms indiqués dans le passeport

Nom(s)*

Inscrivez tous les noms, tels qu'indiqués dans le passeport.

Date de naissance*

Ville de naissance*

Pays de naissance*

Passeport

Passeport ordinaire uniquement. Passeports diplomatique, de réfugié ou émis en urgence (vert) strictement interdits. Les titres de séjour européens n'ont aucune valeur aux USA.

Nationalité*

Acquisition*

Numéro de passeport*

Date de délivrance*

Date d'expiration*

Conformément à la loi américaine, la validité du passeport d’un ressortissant étranger doit couvrir une période de six mois au-delà de la date prévue pour son départ des Etats-Unis.

En application de cette loi, le titulaire d’un passeport d’une validité de moins de six mois peut voir son autorisation de séjour réduite à la date d’expiration de son passeport.

Autres nationalités

Nationalités passées ou présentes du voyageur

Cette nationalité ne vous permet pas de prétendre à un ESTA, même en voyageant avec un autre passeport. Merci de vous rapprocher de l'autorité américaine la plus proche.

Parents

Biologiques, adoptifs, responsables légaux ou beaux parents

Parent 1*

Prénom Nom

Parent 2*

Prénom Nom

Emploi

Ce voyageur n'est pas actif (chômeur, retraité, étudiant, etc)

Nom de l'employeur*

Adresse de l'employeur*

Adresse postale Ville État / Province / Région ZIP / Code postal Pays

Questions

1. Ce voyageur a-t-il un trouble physique ou mental, est toxicomane ou a actuellement l'une des maladies suivantes : choléra, diphtérie, tuberculose, peste, variole, fièvre jaune, ebola, lassa, marburg, Crimée-Congo, maladies respiratoires aiguës graves pouvant se transmettre à d'autres personnes et susceptibles de provoquer la mortalité ?
2. Ce voyageur a-t-il déjà été arrêté ou condamné pour un crime ayant porté préjudice à une autre personne ou à une autorité gouvernementale ?
3. Ce voyageur a-t-il déjà violé une loi relative à la possession, à l’utilisation ou à la distribution de drogues prohibées ?
4. Ce voyageur cherche-t-il à s'engager ou à participer à des activités terroristes, d'espionnage, de sabotage ou génocidaire ?
5. Ce voyageur a-t-il déjà commis une fraude pour lui ou d'autres personnes en vue d'obtenir un visa ou une entrée aux États-Unis ?
6. Ce voyageur recherche-t-il un emploi aux États-Unis ou a-t-il déjà travaillé illégalement aux USA ?
7. A-t-on déjà refusé un visa américain sur le passeport actuel ou précédent de ce voyageur, ou refusé l'entrée aux USA à l'un des points d'entrée ?
8. Ce voyageur a-t-il déjà séjourné aux États-Unis plus longtemps que la période d'admission accordée par le gouvernement ?
9. Ce voyageur a-t-il déjà voyagé ou été présent en Iran, en Irak, en Libye, en Corée du Nord, en Somalie, au Soudan, en Syrie ou au Yémen depuis le 1er mars 2011 ?

Ce voyageur répond-il "Oui" à au moins une de ces questions ?*

Oui
Non

D'après vos réponses, cette personne ne peut prétendre à un ESTA, et devra se rapprocher des services d'immigration américains pour un entretien physique.

Formulaire de demande ESTA pour les USA

Formulaire de demande ESTA pour les USA

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